Merci de remplir ce formulaire
Le Dr BOURGEOIS vous contactera par mail une fois la demande reçue et étudiée.
PIÈCES JOINTES
Joindre obligatoirement le courrier du praticien qui vous adresse. Seuls les patients adressés pourront être pris en charge. VOUS NE SEREZ PAS RECONTACTE SI VOUS NE JOIGNEZ PAS LE COURRIER D'ADRESSAGE.
INFORMATIONS
Merci de lire et de cocher les cases ci-dessous :
Il est donc très important de nous prévenir (par mail) si vous souhaitez annuler le RDV, ou que vous avez un empêchement. Les jours de consultation peuvent être les mêmes jours que l’école. Un justificatif d’absence pourra vous être remis.
... avec un courrier expliquant la demande de prise en charge.
Les patients sont adressés quand une prise en charge « classique » n’est pas possible. Nous proposons une prise en charge sous anesthésie générale, ou sous sédation vigile (MEOPA). Le choix de la meilleure option sera discuté lors de la première consultation.
Sans courrier d'adressage, votre demande ne sera pas prise en compte ->
AUCUNE RÉPONSE NE POURRA VOUS ÊTRE APPORTÉE
Aucun soin n’est réalisé à la 1ère consultation. Nous ferons le bilan des habitudes alimentaires, de l’hygiène bucco-dentaire, de la croissance… Si un soin doit être programmé, il sera réalisé lors du 2ème RDV.
1er bilan spécifique 60 € / Séance de soins sous MEOPA 150 € / Fluoration 60 €
Une facture personnalisée vous sera remis lors du 1er bilan pour que vous puissiez demander un remboursement à votre mutuelle.
En cochant cette case, je reconnais être informé et accepte ces conditions.
... une prise en charge multidisciplinaire vous sera proposée, dans un réseau coordonné de praticiens spécialisés et formés.
La chirurgie n'est recommandée qu'après un échec de résolution par des techniques non-chirurgicales. Un bilan fonctionnel est indispensable en première intention.
Un courrier d'adressage est donc indispensable (orthophoniste, dentiste, kiné, pédiatre, ostéopathe, chiropracteur, consultante en lactation IBCLC...)
RAPPEL : Joindre obligatoirement le courrier du praticien qui vous adresse (voir plus haut).
